Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска: ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца.

Муж Истца работал _____________________________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) ____________________________________
___________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.
«___» __________ _____ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) ____________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________ (имя, дата его (их) рождения).
Приказом по предприятию признана вина Ответчика на ____ процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___________ (__________________________
_______________________________) руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик (или виновен на ____ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________.

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по ___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________ (указать ФИО и адреса).

Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети), находится(ятся) на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «00» месяц 20 г.

Подпись Истца