В __________ районный (городской) 

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                  

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)     

                                             ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: ____________

                                  ____________________________________

                                   (наименование учреждения, выдавшего

                                    документ на предъявителя, и адрес)

                                                                      

     ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании утраченного документа недействительным

 

     "__"___________ 20__ г. учреждением _____________________________

                                          (указать, какое учреждение)

мне был выдан документ на предъявителя _______________________________

                                          (указать, какой документ)

     Указанный документ был мною утрачен  ____________________________

                                          (указать, при каких

 _____________________________________________________________________     Утраченный документ  имеет  следующие   отличительные   признаки:

                         обстоятельствах)                        

 

     Указанный документ имел следующие отличительные признаки ________

 _____________________________________________________________________

                  (указать, какие признаки)

     В соответствии со ст.148 ГК РФ, ст.ст.294-300 ГПК РФ

          

                                                                     

                                                        ПРОШУ:                                                           

                                                                       

     Признать документ на предъявителя ______________________________,

                                          (указать, какой документ)

 выданный мне учреждением ___________________________________________,

                                     (указать, какое учреждение)

 недействительным и восстановить мои права по утраченному документу.                                                   

                                                                       

 

                         Приложения:                                                      

     1. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)

     2. Документы, подтверждающие права заявителя в отношении 

        утраченного документа

     3. Квитанция об уплате государственной пошлины

 

                                                                    

                                                     Подпись                                                         

                                      Дата