В _________ районный (городской) 

                                  суд _______________________ области

                                  (края, республики)                  

                                  от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

                                  ____________________________________

                                         (Ф.И.О. адрес)     

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта регистрации рождения

                                                                        

        Я родился "___"_________19__ г. в _____________________________,

                                               (место рождения)      

 что было зарегистрировано _______________________ органом ЗАГСа. 

                            (указать наименование)

     Свидетельство о рождении было мною утрачено. 

     Я обращался в ______________________ орган ЗАГСа  с  заявлением о 

                   (указать наименование)

 выдаче  повторного  свидетельства  о  рождении,  но  мне  было в этом 

 отказано по причине ________________________________________________.

                                (указать причины)

     Установление факта регистрации рождения мне необходимо __________

 _____________________________________________________________________

                  (указать, для какой цели необходимо                

 _____________________________________________________________________

           заявителю установление факта регистрации рождения)

 

         На основании ст.264 ГПК РФ                                    

                                                                     

                                               ПРОШУ:                                                           

                                                                      

     Установить факт регистрации моего рождения.

                                                                      

                         Приложения:                                                      

     1. Документы, подтверждающие факт регистрации рождения 

     2. Справка ЗАГСа с отказом выдать повторное свидетельство 

     2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                   

     4. Квитанция об уплате государственной пошлины 

 

                                                                      

                                                Подпись                                                          

                          Дата