В _________ районный  

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)    

                                  от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

                                  ____________________________________

                                         (Ф.И.О. адрес)     

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

                                                                        

        "____"____________ 20__ г. мой муж ______________________________

                                             (указать Ф.И.О.) 

 погиб при следующих обстоятельствах: ________________________________

 _____________________________________________________________________

     (указать обстоятельства, при которых произошла смерть) 

 _____________________________________________________________________     

 

     Гибель моего мужа подтверждается свидетельствами очевидцев ______

______________________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О., адреса) 

     Тело  погибшего  обнаружить  не  удалось,   поэтому   отсутствует  

медицинское заключение о его смерти и органы ЗАГСа отказывают в выдаче

свидетельства о смерти. 

     Установление факта смерти моего мужа мне необходимо  для

 _____________________________________________________________________

                  (указать, для какой цели необходимо                 

 _____________________________________________________________________

                заявителю установление факта смерти)        

     В соответствии со ст.264 ГПК РФ                            

                                                                      

                                                         ПРОШУ:                                                           

                                                                      

     Установить факт смерти __________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)                  

 родившегося  "___" __________  19__ г., в _____________________________.

                                           (место рождения)

 

                   Приложения: 

                                                    

     1. Документы,  подтверждающие  факт смерти 

     2. Копия свидетельства о браке 

     3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)

     4. Квитанция об уплате государственной пошлины

                                                                 

                                                    подпись                                                                                                                 

                   Дата